SOLICITUD DE INSCRIPCION EN UN CURSO DE VIPASSANA

Para solicitar inscripción en el curso de Vipassana es necesario
llenar este formulario respondiendo todas las preguntas, enviarlo a
la dirección indicada y esperar la confirmación de la inscripción.
Toda la información será considerada estrictamente confidencial.

Deseo asistir al curso en _______________________________________  
FECHA DEL CURSO (del)___________________ (al) ___________________
NOMBRES _________________________________________________________  
APELLIDOS _______________________________________________________
EDAD __________ FECHA DE NACIMIENTO: __________ SEXO : M____F____
DIRECCION________________________________________________________ 
_________________________________________________________________
__________________________________________CIUDAD_________________
ESTADO,PROVINCIA O DEPTO. _______________________________________
PAIS ________________________________CODIGO POSTAL_______________
E-MAIL _____________________________CASILLA POSTAL_______________
TEL.: Hab. _______________Of._______________ Fax ________________
OCUPACION _______________________________________________________

Ha realizado anteriormente algún curso con S.N. Goenka o alguno de
sus Profesores Asistentes?  SI____NO____(En caso de responder "SI"
por favor, complete los siguientes detalles):

PRIMER CURSO: Fecha ___________ Lugar ____________________________
PROFESOR(ES) _____________________________________________________
ÚLTIMO CURSO: Fecha ___________ Lugar ____________________________
PROFESOR(ES) _____________________________________________________

NUMERO TOTAL DE CURSOS:
  Cursos de 10 días Sentado a Tiempo Completo  ___________________
  Cursos de 10 días Sirviendo a Tiempo Completo___________________
  Otros Cursos Sentado (especifique)______________________________
  Otros Cursos Sirviendo (especifique)____________________________

ESTUDIANTES NUEVOS 
1.¿Ha practicado previamente algunas técnicas de meditación, tera- 
  pias o prácticas de sanación alternativa?. SI____NO____.
  En caso de responder "SI", por favor indique detalles.
  ________________________________________________________________
  ________________________________________________________________
2.Quién le ha recomendado estos cursos?___________________________
  ________________________________________________________________
  ________________________________________________________________

ESTUDIANTES ANTIGUOS
1.¿Ha practicado otras técnicas de meditación(incluyendo otras
  técnicas de Vipassana), terapias o prácticas de sanación alternativa 
  desde su último curso?. SI____NO____. 
  En caso de responder "SI", por favor indique detalles.
  _________________________________________________________________
  _________________________________________________________________
  _________________________________________________________________
2.¿Ha mantenido su práctica regular de Vipassana desde su último curso? 
  SI____NO____. Por favor indique detalles.
  _________________________________________________________________
  _________________________________________________________________
3.Por favor, indique  si estaría dispuesto(a) a servir el curso en caso
  necesario?  SI____NO____. 
4.Por favor, indique  si estaría dispuesto(a) a ayudar en los
  preparativos del curso en caso necesario?  SI____NO____. 

ESTUDIANTES NUEVOS Y ANTIGUOS
1.¿Tiene actualmente algún problema de salud física o cualquier 
  tipo de enfermedad? 
  SI____NO____. En caso de responder "SI", por favor indique fechas,
  síntomas, duración, tratamiento y situación actual.
  ____________________________________________________________________
  ____________________________________________________________________
  ____________________________________________________________________
  ____________________________________________________________________
2.¿Tiene actualmente o ha tenido algún problema de salud mental, tal
  como depresión o ansiedad importantes, ataques de pánico, enfermedad
  maníaco depresiva, esquizofrenia, etc.?  SI____NO____. En caso de
  responder "SI", por favor indique fechas, síntomas, duración,
  tratamiento, hospitalización y situación actual.
  ____________________________________________________________________
  ____________________________________________________________________
  ____________________________________________________________________
  ____________________________________________________________________
3.¿Esta tomando o ha tomado en los dos últimos años, medicamentos 
  prescritos? SI____NO____. En caso de responder "SI", por favor indique
  fechas, tipos, dosis, y uso actual.
  ____________________________________________________________________
  ____________________________________________________________________
  ____________________________________________________________________
  ____________________________________________________________________
4.Está tomando o ha tomado en los dos últimos años bebidas alcohólicas
  o drogas, tal como barbitúricos, anfetaminas, marihuana, cocaína,
  heroína, u otros intoxicantes?. SI____NO____. En caso de responder
  "SI", por favor indique tipos, cantidades, frecuencia y tiempo de uso,
  tratamiento y uso actual.
  ____________________________________________________________________
  ____________________________________________________________________
  ____________________________________________________________________
  ____________________________________________________________________

Declaro haber leído cuidadosamente y comprendido el Código de Disciplina 
para el curso(en el folleto de Introducción a la Técnica). Estoy de
acuerdo en permanecer en el sitio del curso y acatar todas sus reglas 
y regulaciones durante el curso. Comprendo que el curso de Meditación
Vipassana es una empresa seria que requiere plena salud física y mental
y hago constar que estoy en condiciones de tomarlo.
Por lo tanto certifico que la información suministrada es correcta
según mi conocimiento.

Nombre Completo_________________________Firma_________________________

Lugar de Solicitud______________________Fecha_________________________

Envíe este formulario a una de las direcciones de los países de habla
española. Según el lugar escogido, puede imprimirlo y enviarlo por fax
o correo corriente o sí no como archivo por correo electrónico. Si este
formulario "on-line" no puede ser bajado y llenado exitosamente,
contáctese con el lugar escogido por telefono, fax o e-mail, y solicite
se le envie el formulario respectivo por correo regular.